Πίσω στις δημοσιεύσεις

 

ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ  ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ  ΤΟΥ  ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥ ΠΟΔΙΟΥ

(Κατευθυντήριες οδηγίες από IDSA- Infectious Diseases Society of America)

 

Μετάφραση του Θεόδωρου Κ. Κόνωνα- Πλαστικού Χειρουργού-«ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ» ΑΘΗΝΩΝ,  από το Clin Infect Dis 2004, 39:885-910

Αρχικό άρθρο: Lipsky BA, Berendt AR, Deery HG, Embil JM, Joseph WS, Karchmer AW, LeFrock JL, Lew DP, Mader JT, Norden C, Tan JS; Infectious Diseases Society of America.Diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis 2004, 39:885-910

ΠΕΡΙΛΗΨΗ

 

1.      Η λοίμωξη του άκρου ποδιού σε διαβητικούς, εκτός από τις συχνές επισκέψεις στο ιατρείο και την αυξημένη νοσηρότητα, ενδέχεται να καταλήξει σε ακρωτηριασμό  του κάτω άκρου.

2.      Οι λοιμώξεις του άκρου ποδιού σε διαβητικούς, απαιτούν αντιμετώπιση των τοπικών προβλημάτων αλλά και των προβλημάτων από τα διάφορα συστήματα, η δε θεραπεία των λοιμώξεων πρέπει να γίνεται κατά προτίμηση από ομάδα γιατρών διαφόρων ειδικοτήτων, στην οποία  να συμμετέχει βιοπαθολόγος ή λοιμωξιολόγος.

3.      Ο πιο σημαντικός παράγοντας που προδιαθέτει στη λοίμωξη είναι η  εξέλκωση του άκρου ποδιού, που συνδυάζεται με περιφερική νευροπάθεια. Η περιφερική αγγειακή νόσος και οι διάφορες ανοσολογικές διαταραχές παίζουν δευτερεύοντα ρόλο.

4.      Το μικρόβιο που απομονώνεται συχνότερα σε αυτές τις λοιμώξεις είναι οι αερόβιοι κατά gram (+) κόκκοι και κυρίως ο χρυσίζων σταφυλόκοκκος. Σε ασθενείς με χρόνια λοίμωξη ή σε ασθενείς που έχουν λάβει πρόσφατα αντιβιοτική αγωγή μπορεί να ανευρεθούν κατά gram (-) μικρόβια, ενώ σε γάγγραινα και μεγάλη ισχαιμία του άκρου  ενδέχεται να συνυπάρχουν αναερόβια μικρόβια.

5.      Η λοίμωξη του εξέλκωσης διαγιγνώσκεται κλινικά από τα σημεία της τοπικής φλεγμονής (οίδημα, ερυθρότητα, άλγος, θερμότητα) ή ενίοτε και από τα συστηματικά συμπτώματα της λοίμωξης. Τα εργαστηριακά ευρήματα είναι περιορισμένης αξίας για την αρχική διάγνωση της λοίμωξης, εκτός σε περιπτώσεις οστεομυελίτιδας.

6.      Η λήψη καλλιέργειας κρίνεται απαραίτητη πριν την έναρξη της εμπειρικής αντιβιοτικής αγωγής, εκτός και αν πρόκειται για ήπια λοίμωξη που ουδέποτε αντιμετωπίσθηκε θεραπευτικά. Προτιμάται να αποστέλλονται για καλλιέργεια τμήματα ιστού που λαμβάνονται με βιοψία, ξέσματα ιστού ή υγρό της εξέλκωσης που λαμβάνεται με αναρρόφηση με σύριγγα.

7.      Οι απεικονιστικές τεχνικές είναι χρήσιμες για τη διάγνωση των εν τω βάθει λοιμώξεων και των πυωδών συλλογών των μαλακών μορίων και συνήθως απαιτούνται για τη διάγνωση παθολογικών ευρημάτων από τα οστά. Η απλή ακτινογραφία μπορεί να βοηθήσει στη διάγνωση. Η απλή ακτινογραφία ενδέχεται να αρκεί στις περισσότερες περιπτώσεις, αλλά το MRI προτιμάται αντί των ραδιοισοτοπικών τεχνικών, ιδίως για τη διάγνωση  λοίμωξης των μαλακών μορίων.

8.      Οι λοιμώξεις θα πρέπει να σταδιοποιούνται ανάλογα με τα υπάρχοντα κλινικά και εργαστηριακά ευρήματα. Πάντως, πρέπει  να εκτιμάται το βάθος προσβολής των ιστών, η επάρκεια της αρτηριακής κυκλοφορίας και η παρουσία συστηματικής τοξικότητας ή μεταβολικής αποσταθεροποίησης. Η σταδιοποίηση της λοίμωξης, βοηθά στο καθορισμό του κινδύνου όσον αφορά τη ζωή του ασθενούς και τη βιωσιμότητα του άκρου  και ως εκ τούτου την ανάγκη λήψης άμεσων μέτρων.

9.      Εξελκώσεις που δεν είναι μολυσμένες δεν χρήζουν αντιβιοτικής αγωγής. Η αντιβιοτική αγωγή είναι χρήσιμη μόνο σε επιμολυσμένες εξελκώσεις και μόνο εφόσον συνδυάζεται με τοπική φροντίδα της εξέλκωσης. 

10.  Η επιλογή της εμπειρικής αντιβιοτικής αγωγής εξαρτάται από τη βαρύτητα της λοίμωξης και το πιθανολογούμενο μικροβιακό παράγοντα. Σε ασθενείς με ήπια ή μέσης βαρύτητας λοίμωξη, που ουδέποτε έλαβαν στο παρελθόν κάποιο αντιβιοτικό, η θεραπεία στοχεύει κατά των gram (+) κόκκων. Η εμπειρική χορήγηση αντιβιοτικών ευρέως φάσματος συνήθως δεν συνιστάται παρά μόνο σε σοβαρές λοιμώξεις, σε αναμονή των αποτελεσμάτων των καλλιεργειών και όταν υπάρχουν στοιχεία που να υποστηρίζουν την ευαισθησία των μικροβίων σε συγκεκριμένα αντιβιοτικά. Η οριστική θεραπεία καθορίζεται επί τη βάσει των αποτελεσμάτων των καλλιεργειών και της ευαισθησίας των μικροβίων σε συγκεκριμένα αντιβιοτικά καθώς και στη κλινική ανταπόκριση στη χορηγούμενη εμπειρική αγωγή.

11.  Σε σοβαρές και μέτριας βαρύτητας λοιμώξεις, τα αντιβιοτικά χορηγούνται παρεντερικά τουλάχιστον αρχικά. Σε ήπιες λοιμώξεις καθώς και σε μερικές μέτριας βαρύτητας λοιμώξεις συμπεριλαμβανομένου ακόμα και  οστεομυελίτιδας, χορηγούνται αντιβιοτικά από το στόμα. Η τοπική αγωγή έχει ένδειξη μόνο σε επιφανειακές λοιμώξεις.  

12.  Η αντιβιοτική αγωγή συνεχίζεται μέχρις ότου υπάρξουν ενδείξεις ότι η λοίμωξη υποχώρησε, αλλά όχι απαραίτητα μέχρι τη πλήρη επούλωση της εξέλκωσης. Για σοβαρές και μέτριες λοιμώξεις χορηγούνται αντιβιοτικά για 1-2 βδομάδες, που μπορεί αν συνεχισθούν για άλλες 1- 2 βδομάδες, εφόσον κρίνεται απαραίτητο. Για μέτριες και σοβαρές λοιμώξεις χορηγούνται αντιβιοτικά για 2-4 βδομάδες ανάλογα με τους ιστούς που έχουν προσβληθεί από τη λοίμωξη, την επάρκεια του χειρουργικού καθαρισμού και την αγγείωση του άκρου. Σε περιπτώσεις οστεομυελίτιδας απαιτείται η χορήγηση αντιβιοτικής αγωγής τουλάχιστον για 4-6 βδομάδες. Εφόσον απομακρυνθεί εξ ολόκληρου το προσβληθέν από τη λοίμωξη οστούν απαιτείται αγωγή βραχύτερης διάρκειας, ενώ σε παραμονή προσβεβλημένου από οστεομυελίτιδα τμήματος οστού απαιτείται  μακρύτερης διάρκειας αντιβιοτική θεραπεία.

13.  Αν η λοίμωξη δεν υποχωρεί παρά τα χορηγούμενα ένα ή και περισσότερα αντιβιοτικά φάρμακα, τότε απαιτείται διακοπή τους και η εκ νέου λήψη καλλιέργειας από την εξέλκωση μετά από μερικές μέρες.

14.  Χειρουργική επέμβαση απαιτείται μόνο εφόσον υπάρχει εν τω βάθει απόστημα, προσβολή των οστών και των τενόντων, κριγμός, νεκρωτική απονευρωσίτιδα και γάγγραινα. Κρίνεται πολύ σημαντική η εκτίμηση της αγγείωσης του άκρου και η ανάγκη  επέμβασης για την  επαναιμάτωση του άκρου. 

15.  Για την επούλωση της επιμολυσμένης εξέλκωση απαιτείται  συνδυασμός της τοπικής φροντίδας του τραύματος και της χορήγησης της κατάλληλης αντιβίωσης. Η τοπική φροντίδα πρέπει να περιλαμβάνει καθαρισμό της εξέλκωσης καθημερινά, απομάκρυνση των υπερκερατώσεων και των νεκρωμάτων και ιδιαίτερα αποφυγή της βάδισης. Δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία που να υποστηρίζουν ότι η χρήση ειδικών επιδέσμων ή οποιουδήποτε άλλου συγκεκριμένου παράγοντα ή προϊόντος προάγει σημαντικά την επούλωση του επιμολυσμένου τραύματος. 

16.  Οι ασθενείς με μολυσμένα τραύματα, χρήζουν συχνής παρακολούθησης για επιβεβαίωση της καταλληλότητας και της αποτελεσματικότητας της εφαρμοζόμενης αντιβιοτικής αγωγής και χειρουργικής θεραπείας.

17.  Μελέτες απέτυχαν να αποδείξουν την επάρκεια και την αποτελεσματικότητα των περισσότερων συμπληρωματικών αγωγών στην αντιμετώπιση της λοίμωξης στο διαβητικό πόδι. Εν τούτοις, σε διάφορες δημοσιεύσεις υποστηρίζεται  ότι η χορήγηση του αυξητικού παράγοντα που διεγείρει την παραγωγή αποικιών κοκκιοκυττάρων και το υπερβαρικό οξυγόνο, συμβάλλουν στη μείωση των ακρωτηριασμών. Αυτές οι συμπληρωματικές αγωγές, έχουν ένδειξη μόνο σε σοβαρές λοιμώξεις ή  σε άτομα με μη ικανοποιητική ανταπόκριση στη εφαρμοζόμενη θεραπεία παρά τη διόρθωση όλων των υπαρχόντων τοπικών και συστηματικών δυσμενών παραγόντων.

18.  Η οστεομυελίτιδα και η οστεΐτιδα δύσκολα μπορεί να διακριθούν από τις αλλοιώσεις οστεοαρθροπάθειας, που παρατηρείται πολύ συχνά σε διαβητικά πόδια. Η κλινική διάγνωση και οι απεικονιστικές τεχνικές ενδέχεται να βοηθούν στη διάγνωση, αν και συχνά απαιτείται λήψη βιοψίας οστού για τη τελική διάγνωση, την ανεύρεση των μικροβίων  που ενοχοποιούνται για τη λοίμωξη και  το καθορισμό της ευαισθησίας των μικροβίων στα αντιβιοτικά.

19.  Αν και έχουν ωριμάσει οι απόψεις στο τομέα των λοιμώξεων του άκρου ποδιού σε διαβητικούς ασθενείς,  απαιτείται εντούτοις  περισσότερη έρευνα.  Η Επιτροπή συνιστά ενίσχυση των προοπτικών μελετών με σκοπό  τη διευκρίνιση και την εκτίμηση των σταδίων της λοίμωξης, τη διάγνωση της οστεομυελίτιδας,  το καθορισμό του καταλληλότερου αντιβιοτικού στα διάφορα στάδια της λοίμωξης καθώς και  του ρόλου της χειρουργικής θεραπείας στη θεραπεία της οστεομυελίτιδας.